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PUBLIÉ LE 05/02/2024 PAR Juliette HuardLa désertification médicale, véritable fléau de nos campagnes, s’aggrave au fil des années. Élus locaux, maires ruraux et médecins cherchent, tant bien que mal, des idées miraculeuses pour endiguer le problème. De la Creuse aux Pyrénées-Atlantiques, en passant par la Charente et la Dordogne, les innovations naissent à la chaîne en Nouvelle-Aquitaine.
Face à la faucheuse, on n’est pas à armes égales. Selon une étude publiée en 2021 par l’AMRF (Association des Maires Ruraux de France), on meurt à la campagne deux ans plus tôt qu’en ville. Il faut croire que cela inquiète les jeunes médecins. Seuls 11 % d’entre eux s’installent à la campagne. Les autres préfèrent exercer près des villes, selon la même étude.
D’abord pour la facilité d’installation. Les garanties de l’exercice en ville, comme le matériel de pointe, les structures déjà existantes et une vie culturelle et sociale active, sont aussi séduisantes. Les praticiens sont, de facto, inégalement répartis sur le territoire. Sans oublier qu’ils ne sont pas suffisamment nombreux.
Les ravages du numérus clausus
Pour abaisser les dépenses liées à la santé, le gouvernement en place en 1971, a réduit le nombre de praticiens, à l’époque, trop nombreux. Cinquante ans de numérus clausus plus tard, ils sont maintenant trop peu. Le numerus apertus, discuté en 2018, entré en vigueur en 2020 doit augmenter le nombre de places en deuxième année de médecine, c’est-à-dire former plus de médecins. Il était temps, si ce n’est trop tard.
En Nouvelle-Aquitaine, l’Est et le Nord de la région sont les plus impactés par cette pénurie. Mieux vaut être malade à Bordeaux, La Rochelle ou sur la Côte basque. Les élus locaux en attestent: « Dans le nord de la Creuse, on s’apprête à perdre 3, voire 4 médecins sur 5 », déplore Jean-Claude Aurousseau, maire de Genouillac et président de l’Association des maires ruraux du département.
DR Dessin de presse de Rodolphe Urbs
Mais toutes les mesures problématiques ont été balayées lors de l’examen en octobre 2023 au Sénat. « Je ne crois pas à la coercition en matière de médecine. Les praticiens se déconventionneront si ce genre de mesures passe un jour. Ça fera encore plus mal qu’aujourd’hui », affirme Corinne Imbert (sénatrice LR de Charente-Maritime), rapporteure de la commission des Affaires sociales du Sénat.
Le géographe, Guillaume Chevillard en est lui aussi convaincu. « La désertification médicale concerne tous les territoires avec une intensité différente », déclare le maître de recherche à l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes). « Dans ce contexte-là, les problèmes des territoires ruraux ne seront pas résolus par un système de régulation. Si on limite les installations à Capbreton ou Hossegor, ça ne poussera pas plus les médecins à s’installer au fin fond du Lot-et-Garonne. Ils iront à côté de Capbreton ou Hossegor ».
De nouvelles façons d’exercer la médecine
À défaut de former assez de médecins en France, on recrute au-delà des frontières. À Bégaar, commune des Landes, deux praticiennes espagnoles se sont installées en juillet 2023. C’est la construction d’une résidence pour personnes âgées qui a poussé à la création d’une offre de soins jusque-là inexistante. Le maire, Jean-Pierre Poussard, a commencé par faire appel à un chasseur de têtes. Revenu bredouille.
C’est au détour d’une escale en Espagne, à Vila Real, que l’élu rencontre une jeune femme médecin, à laquelle il propose, sur le ton de la plaisanterie, de venir travailler à Bégaar. Quelques années plus tard, elle débarque avec une consœur.
Un cabinet médical ainsi qu’un logement ont été gracieusement mis à leur disposition. « On leur a déroulé le tapis rouge. Nous étions tellement contents d’accueillir deux praticiennes dans une commune désertée par la profession », s’enthousiasme Jean-Pierre Poussard.
Je cherchais une amélioration économique et une qualité de vie supérieure
C’est aussi le cas de Eva Eyzaguirre, médecin diplômée en Espagne et d’origine péruvienne. C’est dans le désert médical périgourdin de Piégut-Pluviers que la praticienne a élu domicile en 2013. « Je cherchais une amélioration économique et une qualité de vie supérieure », explique-t-elle dans un français quasi parfait.
Juliette Huard D’origine péruvienne, diplômée en Espagne, Eva Eyzaguirre partage son cabinet médical périgourdin avec une médecin d’origine portugaise.
Dans son cabinet médical aux murs violets et empli d’objets en référence au Pérou, Eva Eyzaguirre narre son quotidien en Espagne, lorsqu’elle était urgentiste. Elle travaillait d’arrache-pied. L’été, la nuit, les week-ends. Mère de deux enfants, « ce n’était pas très facile pour mener à bien une vie de famille. Et puis je voulais ma patientèle ». Avec plus de 1100 patients aujourd’hui, l’objectif est atteint!
Pour autant, si c’était à refaire, elle ne le referait pas : « Je gagne 5 000 euros par mois et il est parfois difficile de payer les factures de toutes les charges. » L’inflation et le prix de la consultation médicale ne font pas bon ménage. Son métier la passionne, mais pour elle, l’avenir de la profession réside dans une pratique salariée de la médecine.
En Charente, le centre municipal de santé de Soyaux a accueilli ses premiers médecins salariés en 2020. Les quatre praticiens de la commune s’apprêtaient à prendre leur retraite au 31 décembre 2019. Sans successeur. François Nebout, maire et ancien médecin généraliste, a alors anticipé et misé sur l’attractivité du système salarial : « On a ouvert la ligne téléphonique mi-décembre 2019 pour une ouverture prévue en janvier 2020. Dès le premier jour, le standard était saturé. » Un agrandissement du centre de santé s’est avéré nécessaire dès 2021.
Le salariat pour se consacrer pleinement à la médecine
C’est du centre municipal de santé de Bergerac, pionnier dans la démarche, que l’on s’est inspiré à la mairie de Soyaux. À ce jour, le centre de santé compte près de quatre praticiens et trois secrétaires médicales équivalents temps plein. Et 52 000 consultations ont été effectuées depuis trois ans.
Laetitia Philippon a intégré le centre municipal de santé de Soyaux en 2020. Après une expérience libérale en Île-de-France, elle a eu envie de changement. Elle s’est donc laissée tenter par le salariat. « Avant, je gérais les paies des secrétaires, les problèmes dans les locaux. Désormais, il n’y a plus de comptabilité et moins de prises de risques financiers. Je peux me consacrer pleinement à la médecine ».
Contrat de 40 heures, 5000 euros mensuels en moyenne, moins de paperasse et davantage de temps pour la médecine. Elle l’assure, la qualité de vie au travail est meilleure. Il n’est pas dit, en revanche, qu’elle y reste toute sa vie.
Demander des petits engagements à beaucoup de médecins
Deux heures et 10 minutes de route plus tard, le panneau d’entrée d’agglomération indique « Ajain ». Dans cette commune creusoise de quelque 1130 habitants, le dernier médecin est parti à la retraite. Un peu plus loin, à Guéret, dix praticiens prennent leur retraite les uns après les autres. C’est dans ce contexte inquiétant qu’est né le collectif Médecins solidaires.
Martial Jardel, médecin généraliste au Dorat, a eu l’idée de ce collectif lors d’un tour de France des déserts médicaux. Après une dizaine d’escales, notamment en Corse, dans le Haut-Rhin, le Jura et la Manche, il n’était pas possible pour lui de « rester dans cette situation ».
« Demander des petits engagements à beaucoup de médecins », c’est ça les Médecins solidaires. Dans un Algeco installé au milieu de nulle part, avec un bar-tabac, une boulangerie et quelques habitations comme seul voisinage, Jean Déaux, praticien retraité actif, consulte chaque jour à Ajain depuis cinq jours. Il vient pourtant de Bayonne.
Les médecins arrivent des quatre coins de la France et exercent seulement une semaine dans la Creuse en tant que salariés. Un peu comme des vacances. Pour Jean Déaux, c’est le plaisir de découvrir un autre coin de la région. « On est défrayé pour la logistique et logé avec une voiture de fonction », déclare-t-il. « Je reviendrai ! »
Il a entendu parler des Médecins solidaires à la radio. Le coup de fil à Martial Jardel n’a ensuite pas tardé. Un an après le lancement du centre expérimental à Ajain, 300 médecins sont déjà devenus solidaires. Un deuxième centre a ouvert à Bellegarde-en-Marche, dans la Creuse toujours. Un troisième est prévu dans le Cher en 2024. L’objectif : mailler le territoire avec ce projet « raisonnablement utopique ».
Carton plein pour les locaux
À nouveau dans la Creuse, cette fois au Conseil départemental, « Dites… 23 ! » accompagne les communes pour le recrutement de médecins. Le département aide aussi directement les étudiants en médecine et l’ensemble des professionnels de santé à s’installer et surtout à rester. Ce dispositif, créé en 2020, fonctionne sur le modèle d’aides financières. Par exemple, aide aux études, aide à la formation, aide à l’investissement matériel.
Pierre Coquet est infirmier libéral depuis 2014. Installé à Bordeaux depuis près de quatre ans, il a récemment posé ses valises dans la Creuse. Ce sont une envie de nouveauté professionnelle et un ras-le-bol de ces « grandes villes impersonnelles » qui l’ont poussé à quitter la Belle Endormie.
Juliette Huard | Aqui Pierre Coquet, infirmier
Après un concours de circonstances et une rencontre inattendue avec une infirmière libérale creusoise et retraitée, l’infirmier découvre le dispositif « Dites… 23 ! ». Sur place, on lui sort le grand jeu: « Ils m’ont invité au restaurant. On a fait un petit tour touristique en voiture. Ils m’ont informé sur toutes les aides auxquelles je pourrai avoir droit », explique-t-il. Coup de foudre pour la Creuse, l’infirmier est charmé. Le soir-même, assis au bord d’un lac, il opte pour le changement de vie radical et dégaine son téléphone pour donner suite à la proposition.
Ce dispositif fait partie du Plan Santé de la Creuse. Mais il n’est pas sorti de la lampe magique d’Aladdin. C’est Présence médicale 64 qui l’a inspiré.
Présence Médicale 64, mis en place en 2019 en co-pilotage avec l’Agence régionale de santé (ARS) et le département des Pyrénées-Atlantiques, est née du constat évident de désertification médicale, mais aussi du manque d’informations des jeunes médecins à propos de l’installation libérale. Présence médicale 64 insiste sur la construction d’un projet sur-mesure.
Grâce à un large réseau, Présence médicale 64 fournit, aux internes et aux praticiens souhaitant s’installer une aide aussi bien personnelle que professionnelle. Trouver un cabinet, mais aussi un logement, un lieu d’éducation pour les enfants et un travail pour le compagnon de vie, ils ont toutes les cordes à leur arc. Avec 33 médecins accompagnés depuis sa création et 17 installations en cours, Présence médicale 64 est un dispositif unique en France. Au point qu’il a été montré comme un exemple de réussite à l’Assemblée nationale. Rien que ça.
Efforts à poursuivre au sommet
Les CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé) apparaissent, dans les déserts médicaux, comme une bonne idée pour favoriser la collaboration entre médecins et ainsi fluidifier la prise en charge des malades. Elles ont été initiées en 2016 sous la présidence de François Hollande. Mais la mayonnaise a réellement pris en 2019 lorsque la première CPTS a vu le jour.
On ne crée pas de CPTS n’importe comment ni n’importe où. Un diagnostic territorial est effectué afin de connaître les faiblesses potentielles, l’importance de la demande de soins et l’offre de soins existante sur le territoire. « On améliore les éléments fragiles qui ont été soulignés ou on renforce ce qui existe déjà », explique Pierre-Jean Baudot, médecin généraliste et président de la CPTS Occitane en Haute-Vienne.
Une meilleure prise en charge comme mot d’ordre. « En cas de besoin, il faut que le patient puisse consulter dans les 24 heures ». La prévention est aussi mise l’honneur. Pierre-Jean Baudot met, en ce moment même, en place un programme de prévention sur le choléra.
Autre bonne idée du gouvernement, les Infirmiers en pratique avancée (IPA). Depuis 2018, une formation complémentaire de niveau Master est proposée aux infirmiers. L’équivalent des « nurse practitioners » qui existent depuis 1980 en Angleterre. Ils peuvent ainsi prendre en charge des affections légères et renouveler des ordonnances, soit une partie des soins primaires en médecine. De sorte à libérer du temps médical aux médecins et soigner davantage de monde.
Clara Bouteleux est IPA depuis deux ans à La Rochelle. Elle avait tout juste fini ses études lorsque la formation a ouvert. C’était, pour elle, l’opportunité de casser une routine qui commençait doucement à s’installer.
On fait plus de prévention et les patients sont mieux suivis.
Moitié libérale, moitié salariée, la jeune infirmière exerce dans les services hémato-oncologie et oncologie. « En tant qu’IPA, on fait plus de prévention et les patients sont mieux suivis. On prend plus de temps avec eux », précise-t-elle, aussi présidente de l’Association des IPA de Nouvelle-Aquitaine rassemblant à ce jour 150 personnes.
Anaïs, Elisabeth, Marie et Virginie, IPA en psychiatrie-santé mentale – confirmées ou en cours de formation – à Angoulême, au Centre hospitalier de Camille Claudel, ne diraient pas mieux. Former des IPA fait partie du projet territorial de santé mentale de l’hôpital psychiatrique. Toutes déplorent cependant le manque de reconnaissance. Et la copie est à revoir en termes de rémunération. Elles ne gagnent pas plus de 2 000 euros. C’est-à-dire, sur la grille des rémunérations hospitalières, le salaire d’un infirmier de deuxième grade. Pas cher payé pour un niveau Master.
Après les CPTS et les IPA, place aux cabinets médicaux itinérants. À Limoges, deux dispensaires mobiles, dans les starting-block, sont prêts à parcourir la Haute-Vienne et ses départements voisins, à la rencontre des personnes sans couverture sociale ou habitant dans un désert médical. Toutes ces personnes éloignées du système de santé d’une façon ou d’une autre.
Cyrille Pitois
En collaboration avec plusieurs associations, dont l’Ordre de Malte, ces deux dispensaires, de deux mètres sur quatre mètres, ont été fabriqués sur-mesure. Le premier est destiné à la dermatologie et la médecine générale. Le second servira aux ophtalmologues.
« Pas un centime de déboursé pour ce projet », raconte Alain Bourion, responsable départemental de l’Ordre de Malte. « On dispose d’une chaîne de solidarité ». Que ce soit pour les lunettes ou bien les médicaments, tout relève du partenariat. Ces cabinets médicaux sur roues amorcent les Médicobus initialement nés dans le Nord de la France. D’ici fin 2024, ils sillonneront l’Hexagone. Et malgré tous ces efforts, l’association UFC-Que Choisir pointe du doigt l’ « inaction » du gouvernement face au manque cruel de praticiens. Le Conseil d’État en a même été saisi le 21 novembre 2023.
Opportunisme et concurrence déloyale
Des « petits malins », comme Bruno Hammel a pour habitude de les appeler, n’hésitent pas à profiter de cette pénurie de médecins. Bruno Hammel, président du Conseil départemental de l’Ordre des Médecins en Dordogne, fait parfois face à des praticiens peu scrupuleux.
Ils demandent le plus souvent à être exonérés du loyer de leur cabinet médical, et tant qu’à faire celui de leur logement. Temporairement tout de même. « Je n’ai rien, j’arrive juste, je n’ai pas de moyens financiers puisque je n’ai pas encore commencé, nous disent-ils le plus souvent. » Et les collectivités les plus en difficulté, couteau sous la gorge, cèdent. Alors qu’elles n’ont pas toujours les ressources financières suffisantes.
Sans oublier que les communes ne se font pas de cadeau entre elles. Certaines font des propositions plus alléchantes dans l’espoir de récupérer les praticiens de la commune voisine. À tel point qu’une charte de non-concurrence a été instaurée dans le Lot-et-Garonne. Quelques collectivités jouent le jeu, toutefois la concurrence déloyale perdure.
Dans le Lot-et-Garonne, ce sont des médecins d’un autre genre. L’ARS accorde une aide financière de 50 000 euros aux praticiens s’installant en zone fragile. Elle est versée en deux fois : 50 % dès l’installation et le reste un an après. Certains médecins ne vont en zone sous-dotée que pour cela. « On est impuissant face à ces comportements », regrette Gilbert Guérin, vice-président de l’AMR 47. Heureusement, les praticiens finissent souvent par s’installer pour de vrai.
De ces innovations, le remède miracle en fait-il partie ? Pour Guillaume Chevillard, ce n’est pas si simple que ça, plusieurs problèmes s’additionnent : « Le choc d’offres, des études longues pour former les médecins, des inégalités territoriales avec des territoires moins attractifs que d’autres. Sans oublier l’évolution des mentalités. On ne saura que dans 15 ans quels sont les bons comportements d’exercice et d’installation. » Alors, rendez-vous dans 15 ans…
Un commentaire
J’habite une petite commune proche d’un centre bourg de quelques millier d’habitants en Sud Gironde. Nous avons une maison médicale voulue par des élus dans ce centre bourg avec théoriquement 7 médecins (en fait ils ne sont que 5) des infirmiers, kiné et psy.
Un dimanche de l’année dernière, ma petite fille malade en WE avec ses parents chez nous. Impossible d’avoir un médecin dans cette ville proche, le médecin de garde était à plus de 25 km et il fallait se déplacer. Résultat, consultation téléphonique avec un médecin se trouvant à plus de 200 km. Alors je me pose la question a quoi bon la maison médicale?