newsletter
Devenir annonceur
7 min
PUBLIÉ LE 16/12/2019 PAR Emmanuelle Diaz« Où en est cet incroyable feuilleton des années 60 dont le but ambitieux était de réduire la mortalité par cancer du sein de 30% sous réserve d’une participation suffisante des femmes ? », interroge d’emblée le Dr Martine Boisserie-Lacroix, radiologue spécialisée en imagerie médicale à Bergonié. Un taux de participation, qui, comme le rappelle la scientifique, n’a jamais atteint les recommandations européennes et connaît même une baisse généralisée, ce qui risque, à terme, d’altérer son efficacité. En cause ? « les effets potentiellement délétères du dépistage, d’ailleurs difficiles à mesurer », précise le Dr Boisserie-Lacroix. Un dépistage qui doit être organisé et évalué. « Or, le rapport récent de Santé Publique France montre que nos indicateurs sont bons. Le taux de cancers détectés en France est de 7 pour 1000, au delà des recommandations européennes de 5 pour 1000 », poursuit-elle, mentionnant cependant un important bémol : l’impossibilité, en France, d’évaluer la réduction de la mortalité. Une mortalité réévaluée et revue à la baisse mais dont il faudra au moins vingt ans pour apprécier le bénéfice.
Une concertation citoyenne pour le dépistage
Quant au dépistage, il demeure essentiel ; Une concertation citoyenne ayant d’ailleurs été mise en place dans l’Hexagone en 2016 pour des recherches pathologiques plus personnalisées. Dès lors, 500 femmes sont interrogées et deux consultations (à 25 et 50 ans) sont programmées pour établir un risque éventuel. Un dépistage d’ailleurs aujourd’hui régionalisé pour une plus grande homogénéité dans tous les départements et la mise en place de registres nationaux. Restent les questions précisément liées au mode de dépistage. « Les clichés que l’on envoie sont en 2 D. Or les scénographes sont de plus en plus équipés de la tomosynthèse (mammographie en 3D au lieu du 2D classiquement utilisé pour le dépistage du cancer du sein) qui reconstruit en coupes fines de 1 millimètre. Des programmes de dépistage des essais montrent que le taux de détection avec la tomosynthèse est très supérieur au 2D mais elle n’est plus acceptée en raison de la sur-irradiation et du contrôle de qualité qui, bien qu’existant, n’est pas mis en place. Le dépistage continue et les réflexions qui se font sont autour de la révolution sociétale qu’est le numérique. Le débat académique est sans fin et le public veut »mieux » plutôt que »davantage » », poursuit-elle. C’est dans ce contexte que vient de s’ouvrir une étude américaine sur le dépistage, basée sur la mesure du risque. Son nom ? My Pebs (My Personal Breast Screening). Programmée dans cinq pays (la France, l’Italie, la Belgique, l’Angleterre et Israël), elle concerne 85 000 femmes âgées de 40 à 70 ans, dont 20 000 en France réparties sur 30 départements. « L’intérêt est que cette étude offre un dépistage qui est plus pertinent puisque l’échelle des risques est affinée. Elle permet aussi de réduire les inconvénients du dépistage chez les femmes à faible risque (ne pas faire trop de mammographies) et d’améliorer le rapport bénéfice/risque. Elle permettra des recommandations pour organiser plus efficacement le dépistage en Europe. Cela nous oblige aussi, nous soignants, à communiquer sur le risque et à être persuasifs pour que les femmes adhèrent. », poursuit-elle.
L’influence du traitement hormonal de la ménopause sur le cancer du sein
Autre question et non des moindres, l’influence du Traitement Hormonal de la Ménopause (THM) sur le cancer du sein a également été abordée lors de cette rencontre et ce, au travers de la dernière méta-analyse du Lancet. « Cela fait de nombreuses années que la notion de sur-risque de cancer du sein pour les patientes qui sont sous THM est connue », précise le Professeur Hervé Bonnefoi, oncologue à Bergonié. « De nombreuses études individuelles ont déjà été publiées mais la valeur ajoutée de cette nouvelle méta-analyse, c’est que là, on a un bien plus grand nombre de femmes concernées. Ce qui va nous permettre de mieux étudier l’effet des différents types d’hormonothérapies sur le cancer, ainsi que la durée et l’évolution du risque après arrêt de la THM », poursuit-il. Une étude qui s’est déroulée de 1992 à 2018 et qui incluait 95000 femmes sous THM avec un âge moyen de 50 ans. La durée moyenne du traitement en cours était de 10 ans et la durée moyenne pour celles qui avaient arrêté, de 7 ans. « Pour les patientes qui ont reçu un THM avec œstrogène seul, l’augmentation du risque relatif est de 1,5 point. Pour celles qui ont reçu œstrogènes et progestérone, l’augmentation du risque est un peu au dessus de 2. Quel que soit l’âge de début du traitement, on observe une augmentation statistiquement significative du risque », précise le scientifique.
Autre question : peut-on affiner les résultats selon la durée du THM ?
« quelle que soit la durée du THM, plus il est long, plus le risque est important. Cette augmentation du risque existe pour le THM avec œstrogènes et pour le THM avec œstrogènes et progestérone. Dans le cas d’un traitement avec œstrogènes seuls, le risque relatif est de 1,43 point et dans le cas d’un traitement avec œstrogènes et progestérone, il passe à 2,26 points. », précise-t-il. Un risque qui semble cependant disparaître avec le temps. Reste que « cinq ans de THM (œstrogènes et progestérone) quotidien, c’est un cancer du sein pour 50 femmes traitées. Le même traitement prescrit de façon intermittente provoquant un cancer pour 60 femmes traitées. Dans le cas d’un traitement à base d’œstrogènes seuls, on remarque un cancer du sein pour 200 femmes traités par THM », poursuit-il. Le médecin insistant, au final, sur le fait que la mise en route et la poursuite d’une méta-analyse chez une femme doit être mûrement réfléchie en mettant à chaque fois en balance pour chaque femme et à chaque consultation, les bénéfices attendus et les risques potentiels parmi lesquels, le cancer du sein.
La surveillance alternée des cancers du sein en 2019 : pourquoi et comment ?
Fort de ce constat, reste la question majeure de la surveillance d’un cancer du sein chez une patiente.
Mais pourquoi une surveillance alternée ?
« Dans les années 1990, des publications italiennes ont montré que faire de multiples examens complémentaires dans la surveillance d’un cancer du sein, n’apportait finalement pas de bénéfice pour les patientes, ni n’augmentait leur taux de guérison lorsque les tumeurs étaient trouvées par ce biais », note le Dr Marc Debled, également oncologue à Bergonié. La surveillance étant alors généralement laissée au médecin généraliste. Une étude, au milieu des années 2000, a d’ailleurs montré que les résultats sont équivalents en terme de dépistage métastatique et de survie entre une surveillance faite dans un centre expert et une surveillance confiée au médecin traitant. Une enquète concernant 280 médecins généralistes de Nouvelle-Aquitaine a parallèlement été réalisée au sein de l’Institut Bergonié. « On observe que 100% d’entre eux ont suivi des patientes ayant été traitées pour un cancer du sein et 55% de ces médecins ont plus de 10% de ces femmes dans leur patientèle. Ce qui constitue une importante activité de suivi », note le spécialiste.
Un suivi qui, selon l’étude, se compose d’une surveillance clinique (90%), d’un soutien psychologique (95%), d’un soutien socio-professionnel (50%) et d’une aide quant à l’impact sur l’identité sexuelle (34%). Quant à la fréquence des examens cliniques (mammaires et ganglionnaires) : 48% le font une fois par an, 35% le font plus d’une fois par an et 17%, moins d’une fois par an.
Également réalisée par Bergonié, une seconde étude datant de 2015 s’est chargée d’interroger les patientes après sept ans de suivi. Certaines étant suivies par leur gynécologue seul, d’autres par leur médecin traitant ou leur oncologue seul, d’autres encore par deux d’entre eux ou encore par les trois. Une surveillance au final essentiellement réalisée par les gynécologues (66%), (contre 20% à 25% par les généralistes) et constituée majoritairement d’un examen mammaire (82% des patientes disent qu’on leur en a fait un dans l’année qui s’est déroulée). A noter que sept ans après, les patientes ont toujours des mammographies régulières puisque 85% se la font faire une fois par an.
Mais au final, quelles doivent être, aujourd’hui, les modalités de surveillance ?
« Sur le plan clinique, il faudra, bien sûr, un examen mammaire très important. On va s’alerter devant un type de symptômes particuliers : une douleur que la patiente ne se connaissait pas, qui n’a pas d’explication évidente et qui persiste ou s’aggrave au delà de 15 jours », précise le médecin.
Faut-il faire d’autres examens systématiques ?
« Beaucoup vous diront : » bien sûr ! Ça permettra de limiter l’apparition de symptômes et donc d’éviter que le patient n’arrive à un état très dégradé ». Et, c’est vrai qu’il faut surveiller les patientes par des examens complémentaires. Cela dit, des examens de dépistage de la rechute métastatique seront inutiles 8 fois sur 10 car 8 fois sur 10, des patientes traitées pour un cancer du sein, quand elles ne sont pas métastasées au départ, sont guéries. Tous ces examens ne servent donc pas », note le Dr Debled qui précise aussi que les stratégies de dépistage n’ont d’intérêt que si la période de latence pré-symptomatique est longue, permettant ainsi de diagnostiquer des maladies lentement évolutives. « Or, si on fait des examens complémentaires qui vont nous permettre de faire plus tôt le diagnostique de la maladie métastatique à une phase asymptomatique, on est délétère sur un certain plan car on va anticiper l’annonce d’une maladie incurable chez une personne qui n’a pas de symptômes et donc, altérer sa qualité de vie ».
Un point de vue d’ailleurs adopté par certains organismes de santé puisqu’en 2012, la société américaine de cancérologie a recommandé cinq moyens de faire des économies et parmi eux, le fait d’arrêter de faire des examens complémentaires de surveillance d’un cancer du sein opéré.
« Aucune donnée ne dit qu’il faut faire des examens complémentaires autres que ceux dont on a parlé dans la surveillance. Et la patiente doit être avertie qu’on ne fera pas d’examen complémentaire en plus d’un bilan mammaire annuel dont l’objectif est de trouver quelque chose qui est accessible à la guérison. L’essentiel de la consultation de surveillance étant avant tout de rassurer », conclut-il.
